鲁晓擘教授:莱姆病的诊治进展-细胞因子的作用
對于在推薦的萊姆病治療後出現持續或反複出現的非特異性症狀,如疲勞、疼痛或認知障礙,但缺乏再次感染或治療失敗的客觀證據的患者,建議不要進行額外的抗生素治療。 爲提升西部感染病診治能力,爲感染科臨床醫師提供良好的學習交流平台,陝西省醫學會、陝西省醫學會傳染病與寄生蟲病分會定于2023年8月3日-6日在西安召開第五屆西部長安感染肝病高峰論壇暨陝西省醫學會第十八屆傳染與寄生蟲病學術會議。會議中,新疆醫科大學第一附屬醫院魯曉擘教授圍繞“萊姆病的診治進展”作出講解,肝膽相照平台特將此整理成文,以啓迪臨床。 1、關于蜱蟲:蜱蟲也叫壁虱,俗稱草扒子、草別子、牛虱、草蜱蟲,蟄伏在淺山丘陵的草叢、植物上,或者寄宿在牲畜等動物的皮毛間。蜱蟲不吸血時,體形較小,像米粒、幹癟綠豆樣大小;當蜱蟲吸滿血後,體形較飽滿,如黃豆樣大小,甚至像指甲蓋樣大小。 蜱蟲專性吸血,主要吸食各種哺乳動物、鳥類、爬行類甚至兩棲類動物的血液,進行生存和繁衍,蜱蟲的生長需要經曆卵、幼蟲、若蟲和成蟲4個階段,每個階段均需要吸血完成發育,每一次吸血都可能引發蜱蟲和宿主攜帶的病原體交叉感染。 2、關于萊姆病:1975年美國康✅涅狄格州萊姆地區,在一群關節病患者中首先發現萊姆病。美國CDC自1982年開始監測萊姆病,1991年萊姆病被納入該國法定傳染病。美國CDC估計,每年美國的新發病例✅約爲30萬例,主要分布在美國東北部各州。萊姆病在歐洲廣泛傳播,據估計每年有85000例病例,發病率高達350例 /10萬。流行性疫源地主要分布于葡萄牙和不列顛群島,東至土耳其,北至斯堪的納維亞半島和俄羅斯。 萊姆病在中國範圍的流行:我國的東北、西北和華北地區的林區是萊姆病的主要疫區東北林區人群萊姆病的發病率爲1%~4%。近年來城市居民感染萊姆病的危險性不斷增加,調查發現個別城市公園等公衆活動場所鼠類等齧齒動物的帶蟬率、萊姆病感染率和帶茵率均較高;家養寵物(鴿子、犬等) 也可導致城市居民發生萊姆病。 現實問題:萊姆病的血清流行率遠高于全國平均水平 (5.06%),但診斷並報道的萊姆病少,原因爲認知有限,無法檢測。 細胞✅因子:伯氏疏螺旋體的脂多糖刺激巨噬細胞産生炎前細胞因子,包括IL-1、IL-6和腫瘤壞死因子TNF-α等,引起中性粒細胞滲出和浸潤,啓動炎症過程。 趨化因子:趨向因子與其受體之間的相互作用控制著各種免疫細胞定向遷移,吸引炎性細胞移動到炎症部位,增強炎性細胞的吞噬殺傷功能,促進其釋放炎性介質參與炎症的發生、發展過程,常導致萊姆病及其並發症。 T細胞:具有協同體液免疫和細胞免疫的功能,伯氏疏螺旋體的脂蛋白經過一系列反應啓動炎症過程後,巨噬細胞對螺旋體✅抗原進行加工、處理和提呈,導致 CD4 + 個 細胞活化,發揮細胞免疫反應,釋放更多細胞因子,進一步加重關節炎,並使關節炎慢性化。 比較難治性關節炎可能是因爲伯氏疏螺旋體的外膜蛋白與關節中某些組織細胞成分相類似而引起的免疫性疾病。 80%的萊姆病患者伴有不特異全身症狀,如乏力、肌痛、頭痛、發熱、寒戰、頸項強直等,嚴重時出現皮膚、關節、神經、心髒、眼睛等部位多系統多部位受累情況。70%-80%的患者在蜱蟲咬傷處會出現擴張性紅色皮疹,稱爲原發性遊走性紅斑(EM),通常不痛、不癢、不經治療可以✅自行緩解。EM可以出現在任何部位,但以大腿、腹股溝軀幹、腋下多見,直徑多數可達15cm。5%的患者✅出現水疱和結痂、中心皮疹可以消失,或形成靶型。 晚期神經性萊姆病表現爲四肢麻木、刺痛、乏力、感覺喪失、記憶力下降、情緒異常、認知障礙等症狀,神經萊姆病占LD的10%-15% 萊姆病的診斷比較“頭疼”,主要利用臨床表現和實驗室檢測進行診斷,如果臨床上懷疑有萊姆病的高風險因素,在等待檢查結果的同時,可考慮開始治療,即使結果爲陰性也不排除萊姆病。在評估可能的萊姆病關節炎時,建議通過對血液、滑膜液進行PCR,並進行組織培養及血清抗體檢測(強烈建議,中等質量的證據)。 1、是否應對因不明原因評估爲急性心肌炎/心包炎或慢性心肌病的患者進行萊姆病檢測? 在適當的流行病學環境中,對于不明原因的急性心肌炎/心包炎患者,我們建議進行萊姆病檢測(強烈建議,低質量證據)。 對于不明原因的慢性心肌病✅患者,我們建議不要進行萊姆病常規檢測(弱推薦,低質量證據)。 當評估患者可能涉及外周神經系統 (PNS) 或中樞神經系統 (CNS)的萊姆病神經相關病變時,我們建議進行血清抗體檢測,而不是進行PCR或腦脊液 (CSF) 或血清培養(強烈建議,中等質量的證據✅)。 早期診斷和正確的抗生素,是緩解症狀、清除病原體、 預防晚期並發症的關鍵。 1、萊姆病相關腦或脊髓實質受累的患者是否應該接受口服或靜脈注射抗生素的治療? 在萊姆病相關腦或脊髓實質受累的患者中,建議使用靜脈注射,而不是口服抗生素(強烈建議,中等質量的✅證據)。 對于在推薦的萊姆病治療後出現持續或反複出現的非特異性症狀,如疲勞、疼痛✅或認知障礙,但缺乏再次感染或治療失敗的客觀證據的患者,建議不要進行額外的抗生素治療(強烈建議,中等質量的證據)。 去草地、樹林等蚊蟲較多的場所,穿著緊口、淺色、光滑的長袖衣服,不穿涼鞋。 取蜱時注意蜱蟲將頭鑽入皮膚內時頭部有倒鈎,越拉越緊,自行取出蜱蟲易將頭部殘留在皮膚內引起繼發感染,被蜱蟲咬不能立刻打死蜱蟲,應該用正確的方法把它取下,否則毒素更大。 如果蜱蟲已叮咬皮膚,不可用力硬拔,可在叮咬處消毒後進行局部麻醉,麻醉起效後才可用鑷子將蜱蟲去除,亦可輕搖或用煙頭烤燙蟲體,使之自然松✅落,被叮咬的傷口應用碘酒成乙醇消毒。 處理傷口,及時就醫去除蜱蟲後,傷口要進行消毒處理,如發現蜱的口器斷在皮內要手術切開取出。 局部封閉傷口,防止感染在傷口周圍用2%鹽酸利多卡因做局部封閉,亦有人用胰蛋白酶2000u加生理鹽水100ml濕敷傷口,能加速傷口的愈合。 出現全身中毒症狀要給予抗組胺藥,如撲爾敏、地氯雷他定、鹽酸左西替利嗪或如米樂松、強的松等。出現蜱麻痹或蜱咬熱要及時進行搶救。如創面有繼發感染,要進行抗感染治療。 新疆感染性疾病(病毒性肝炎)臨床醫學研究中心主任、新疆醫學會感染病學專委會主任委員 本文僅供醫療衛生專業人士爲了解資訊使用,不代表本平台觀點。該等信息不能以任何方式取代專業的醫療指導,也不應被視爲診療建議。如該等信息被用于了解資訊以外的目的,平台及作者不承擔相關責任。 |